Requête de règlement collectif de dettes NOM et prénom* Numéro registre national* Sexe* Homme Femme Autre Nationalité* Belge EU Non EU Adresse* Rue Numéro Code postal Ville Province GSM*Email* Déclare ne pouvoir prétendre à l’intervention d’une assurance de protection juridique* Déclare ne pouvoir prétendre à l’intervention d’une assurance de protection juridique*Déclare ne pouvoir prétendre à l’intervention d’une assurance de protection juridiqueDéclare que son ménage est composée de … personnes*Seul(e)Marié(e)/cohabitant(e)Membres de familleLe (la) soussigné(e) déclare également que son ménage perçoit un revenu mensuel net de …………€*Montant de dettes (aprox.)*Somme d’argent (peu importe le pays) : le montant total en ma possession est demoins de 5.000 europlus de 5.000 euro mais moins de 20.000 europlus de 20.000 euro mais moins de 50.000 europlus de 50.000 euroMatériel roulant (peu importe le pays) : (cyclo, moto, voiture) utilisé par les membres du ménageaucun véhicule motoriséun véhicule motorisédeux véhicules motoriséstrois véhicules motorisésquattre véhicules motorisésBien immobilier (peu importe le pays) : je (ne) dispose*d’aucune habitationd’une propre habitationde deux ou plusieurs biensLe demandeur atteste de ce qu’il n’y a pas de conflit d’intérêt avec ses cohabitants Le demandeur atteste de ce qu’il n’y a pas de conflit d’intérêt avec ses cohabitantsAide quelconque de tiers, amis, famille (par ex. occupation gratuite d’un logement …)NonOuiSignature, Lu et approuvé* Signature, Lu et approuvé*Le soussigné déclare que les informations fournies sont complètes et conformes à la réalité* Le soussigné déclare que les informations fournies sont complètes et conformes à la réalité*Date* DD slash MM slash JJJJ Si vous êtes bénéficiaire de l’aide juridique partiellement gratuite, vous payez une provision d’un montant compris entre 25 euros et 125 euros. Le président du BAJ fixe le montant de la provision dans la désignation (art. 508/17 § 2 C.J.). L’avocat n’entamera sa mission qu’à partir du moment où il recevra le paiement de cette somme (art. 508/17 § 3 C.J.). Si les conditions vous ayant permis de bénéficier de l’aide juridique de deuxième ligne totalement ou partiellement gratuite se modifient, vous devez en aviser immédiatement l’avocat et le bureau d’aide juridique (art. 508/13 4° C.J.). Si par l’intervention de l’avocat vous recevez des sommes qui, si elles avaient existé au jour de la demande d’aide juridique, ne vous auraient pas permis d’accéder à l’aide juridique de deuxième ligne, l’avocat doit, avec l’approbation du Bureau d’aide juridique et selon certaines conditions percevoir une indemnité (art. 508/19 C.J.).Signature*CAPTCHAPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.