Aanvraag schuldbemiddeling Online Signature by Foxit eSign © • Terms of Service • Privacy Policy "*" geeft vereiste velden aan Vul alle velden in (*) OndergetekendeNaam* Voornaam Achternaam Nummer rijksregister/vreemdelingenregister* Adres* Straat en huisnummer Postcode Gemeente E-mailadres* GSM-nummer* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats* Geslacht* Man Vrouw Nationaliteit* Belg EU niet-EU verklaart dat hij/zij geen aanspraak kan maken op de tussenkomt van een verzekering rechtsbijstand en verklaart dat zijn/haar gezin is samengesteld als volgt:* alleenstaande gehuwd/samenwonend andere personen ten laste Naam en voornaam partner* aantal kinderen jonger dan 18 jaar*aantal kinderen vanaf 18 jaar*andere (bv. inwonende ouder, broer/zus, …)* Ondergetekende verklaart tevens dat hij/zij een netto(gezins)inkomen per maand heeft van:* Extra vragen door de rechtzoekende in te vullen (behalve voor de minderjarigen).Onroerend vermogen (ongeacht in welk land): ik/wij beschik(ken) over* geen woning één eigen woning twee of meer woningen Gelden (ongeacht in welk land):: het totale bedrag aan gelden in mijn/ons bezit is* lager dan 5.000 euro hoger dan 5.000 euro maar lager dan 20.000 euro hoger dan 20.000 euro maar lager dan 50.000 euro hoger dan 50.000 euro Rollend materiaal (ongeacht in welk land): (brommers, motorfietsen, auto’s) Ik/mijn gezin heb/heeft* geen gemotoriseerde voertuig één gemotoriseerd voertuig twee gemotoriseerde voertuigen drie gemotoriseerde voertuigen meer dan drie gemotoriseerde voertuigen Krijgt u hulp van vrienden of familieleden (vb. gratis wonen bij vrienden of familie betaalt uw huur of, …)* Ja Nee Hoe wilt u uw overlegmoment? Wij bellen u Wij sturen u ons telefoonnummer door en u belt ons Via een online contactmoment Via een afspraak op kantoor in Lommel Dit past mij het best op:Handtekening*CAPTCHAEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.